Quais os métodos de investigação de acidente de trabalho?

O artigo de hoje de Wesley Silva aborda a importância da investigação precisa de acidentes no ambiente de trabalho, destacando o método dos 5 Porquês, originado no sistema Toyota de Produção, como uma ferramenta eficaz para identificar causas raiz. O autor discute vantagens, desvantagens e oferece exemplos práticos, enfatizando a necessidade de compreender as causas fundamentais para evitar recorrências. Este artigo é essencial para profissionais de SST interessados em aprimorar suas habilidades investigativas e prevenir acidentes. Vamos lá?

Metodologia dos Por quês aplicada na Investigação de Acidentes de acidentes de trabalho

Muitos profissionais de Segurança e Saúde no Trabalho (SST) enfrentam dificuldades durante o processo de investigação de acidentes. Essas dificuldades variam desde a utilização de metodologias específicas até a identificação das causas raiz e a construção de planos de ação. A investigação de um acidente representa uma oportunidade valiosa para aprendizado e revisão nos processos de gerenciamento de riscos. No entanto, quando não se identificam corretamente as causas de um acidente, perde-se a oportunidade de evitar eventos futuros.

Investigação é o processo criterioso de análise de um evento, com o objetivo de esclarecer os fatores de risco que levaram à sua ocorrência. Investigar um evento indesejado é uma forma de se conhecer suas causas, criando a oportunidade de se trabalhar sobre elas na tentativa de evitar sua reincidência e garantir um ciclo de melhorias.

Para atingir o objetivo de uma investigação de acidentes, é preciso elaborar um método de análise de acidentes que responda a dois propósitos principais:

  1. Instrumentalizar a busca sistemática de dados para a análise dos elementos que levaram ao acidente.
  2. Permitir identificar os fatores de risco presentes na operação, visando a sua eliminação.

Uma das metodologias mais utilizadas para investigação de acidentes é o método dos 5 Porquês. Essa técnica consiste em fazer perguntas sucessivas sobre o acidente, buscando a causa raiz do problema. Por exemplo, se um trabalhador caiu de uma escada, a primeira pergunta seria “Por que ele caiu?” A resposta pode ser “Porque ele perdeu o equilíbrio.” A segunda pergunta seria “Por que ele perdeu o equilíbrio?” E assim por diante, até chegar à causa raiz do problema.

Metodologia dos Por quês – Seu criador, Taiichi Ohno, foi arquiteto do sistema Toyota de produção nos anos 1950 e descreveu o método em seu livro “Toyota Production System: Beyond Large-scale Production” como sendo a base da abordagem científica da empresa. Sua finalidade é identificar a causa raiz de uma falha ou acidente através da repetição da pergunta “Por quê?” Esse método faz com que a equipe reflita sobre os problemas de forma mais aprofundada e rápida. Focando em chegar numa causa raiz, os sintomas dos problemas se unem para mostrar o que realmente está causando a falha. O método dos 5 por quês é uma abordagem científica, utilizada no sistema Toyota de Produção, para se chegar à verdadeira causa raiz do problema, que geralmente está escondida através de sintomas óbvios (Ohno, 1997). O método consiste em perguntar o por quê de um problema sucessivas vezes, para se encontrar a sua causa raiz.

Etapas da Metodologia dos Por quês – O método prevê que a primeira pergunta, ou seja, o primeiro dos por quês deve ser construído utilizando o próprio problema, e deve-se responder por quê o problema está ocorrendo. O segundo por quê deve ser construído utilizando a resposta do primeiro por quê. E assim sucessivamente até que se tenha alcançado a causa raiz do problema. Para cada causa associada ao por quê respondido, deve ser evidenciado que realmente a causa é real e não apenas uma hipótese ou suposição dos investigadores. Por exemplo, na resposta “houve uma sobrecarga e o fusível queimou”, para existir essa resposta na análise, deve ser checado se realmente existiu a sobrecarga e se o fusível queimou. Em outras palavras, para cada causa descrita em cada um dos por quês, evidências que provem que a resposta é verdadeira devem ser coletadas.

Vantagens:

Simplicidade de execução, uma vez que basta apenas seguir uma sequência de por quês para se chegar a causa raiz do problema.

Ferramenta objetiva por seguir um caminho único para a sequência de causas.

Desvantagens:

  • Sequenciamento lógico dos por quês pode ser difícil, caso as relações de causa e efeito não estejam muito claras.
  • Caso o problema seja multicausal, fica confuso definir mais de uma causa raiz a partir da resposta do último por quê.
  • Pode levar a conclusões simplistas ou superficiais, que não abordam as questões sistêmicas mais profundas. Além disso, ele depende da habilidade do investigador em fazer as perguntas certas e interpretar as respostas de forma adequada.

Exemplos:

  1. Por que a máquina parou? Houve uma sobrecarga e o fusível queimou.
  2. Por que houve uma sobrecarga? O rolamento não foi lubrificado como deveria.
  3. Por que não foi devidamente lubrificado? Porque a bomba lubrificadora não estava bombeando o suficiente.
  4. Por que a bomba não estava bombeando o suficiente? O eixo da bomba estava danificado e fazia barulho.
  5. Por que o eixo estava danificado? Porque não havia proteção e cavacos acumulavam-se na bomba. (Ohno, 1988)

É importante destacar que em investigação de acidentes de trabalho não existe um número de por quês a serem aplicados. As perguntas somente devem ser encerradas quando se chegar à causa raiz do acidente. Um cuidado especial deve ser dado ao risco da comissão querer chegar a culpados e não às causas do acidente. Usando afirmações como: O trabalhador caiu porque não foi cuidoso, o trabalhador se machucou porque não seguiu o procedimento.

Os artigos reproduzidos neste blog refletem única e exclusivamente a opinião e análise de seus autores. Não se trata de conteúdo produzido pela RSData, não representando, desta forma, a opinião legal da empresa.

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