Quais os principais erros de uma investigação de acidentes?

Escrevi há alguns dias a primeira parte deste artigo sobre os principais erros em um processo de investigação de acidentes de trabalho. Esse texto está disponível AQUI.. Esses erros podem impactar negativamente a gestão de segurança e colaborar com novos acidentes de trabalho. É importante que um profissional de segurança do trabalho desenvolva métodos para evitar cometer esses erros.

Neste texto, trarei mais 5 erros que precisam ser evitados. Boa leitura!

Erro 6:   Querer utilizar metodologias que não domina

Tentar utilizar metodologias que não se domina durante a investigação de acidentes de trabalho é um erro grave. É essencial ter conhecimento e experiência adequados na aplicação das metodologias utilizadas para que a investigação seja válida e eficaz. Muitas vezes é melhor você utilizar metodologias de menor complexidade e de fácil entendimento que usar ferramentas muito complexas e de pouco conhecimento.

Usar uma metodologia que não dominada pode levar a resultados imprecisos e conclusões errôneas. Isso pode comprometer a compreensão das causas raízes do acidente e a identificação de ações corretivas apropriadas.

É importante trabalhar com profissionais qualificados, como especialistas em segurança no trabalho, engenheiros, especialistas em saúde ocupacional, entre outros, que tenham experiência e conhecimento na realização de investigações de acidentes seguindo as metodologias adequadas. Isso garantirá uma análise precisa e uma abordagem sistemática na identificação das causas raízes e na implementação de medidas preventivas eficazes.

Abaixo alguns exemplos de metodologia que você poderá utilizar:

  • Análise de árvore de falhas (FTA).
  • Análise de causa raiz (RCA).
  • Análise de modo e efeito de falha (FMEA).
  • Análise de incidentes críticos (CIA).
  • Análise de segurança do trabalho (TSA).

Erro 6:   Não envolver a participação de equipe multidisciplinar

Acidentes de trabalho frequentemente envolvem uma combinação de fatores técnicos, organizacionais, comportamentais e de projeto, que exigem uma abordagem abrangente e a colaboração de diversos especialistas. Uma equipe multidisciplinar pode incluir profissionais com conhecimento e experiência em segurança no trabalho, engenharia, gestão de riscos, saúde ocupacional, recursos humanos, operação entre outros. Cada membro da equipe pode contribuir com perspectivas e habilidades diferentes na análise dos fatores contribuintes e identificação das causas raízes do acidente.

Ao envolver uma equipe multidisciplinar na investigação de acidentes de trabalho, é possível obter uma compreensão mais completa e precisa do acidente, garantindo uma avaliação abrangente de todas as áreas envolvidas. Isso permitirá a implementação de medidas corretivas e preventivas adequadas e mitigará a chance de recorrência de acidentes semelhantes no futuro.

É importante envolver os trabalhadores na investigação, pois eles muitas vezes têm informações cruciais sobre as condições de trabalho e as práticas de segurança. Ignorar suas perspectivas pode resultar em perda de informações valiosas. Portanto, é importante promover um processo participativo na análise de causas.

Não necessariamente todo acidente de trabalho precisa de um número grande de participantes em seu processo de investigação. O número de pessoas e suas formações podem variar de acordo com o potencial do acidente em investigação. Um acidente como uma martelada no dedo, pode não precisar da mesma equipe multidisciplinar como o colapso de uma estrutura.

Erro 7: Não qualificar os todos envolvidos na investigação na metodologia utilizada

Não qualificar todos os envolvidos na investigação na metodologia utilizada é um erro comum que pode levar a resultados imprecisos e ineficazes. É importante garantir que todos os membros da equipe tenham o conhecimento necessário para aplicar adequadamente a metodologia, compreender os conceitos e as etapas envolvidas no processo de investigação. Isso inclui entender como coletar e analisar dados, identificar causas raízes, avaliar riscos, entre outros aspectos relevantes.

Se os membros da equipe não estiverem devidamente qualificados na metodologia utilizada, isso pode levar a erros na interpretação dos dados, inadequada análise das causas raízes e implementação de ações corretivas ineficazes.

Portanto, é importante investir no treinamento e na capacitação da equipe de investigação, certificando-se de que todos estejam familiarizados e qualificados na metodologia específica que está sendo empregada. Isso aumentará a eficácia do processo de investigação e ajudará a garantir que as ações corretivas sejam efetivas.

Erro 8:   Acreditar que um acidente de trabalho possui uma única causa.

A maioria dos acidentes é resultado de múltiplas causas e fatores contribuintes.

Um acidente pode ser desencadeado pela combinação de diversas falhas no sistema, como condições de trabalho inadequadas, práticas abaixo do padrão, treinamento insuficiente, deficiências no processo de gestão de riscos, fatores ambientais e fragilidades na cultura de segurança. Focar em uma única causa negligencia todas as outras influências que contribuíram para o incidente, o que pode resultar na repetição do acidente no futuro.

Para uma abordagem mais eficaz, é fundamental adotar o conceito de “causa múltipla”. Isso significa reconhecer que os acidentes geralmente surgem da interação de uma série de eventos interconectados e fatores subjacentes, abrangendo tanto aspectos humanos quanto sistêmicos. Ao analisar e identificar todas as causas contribuintes, podemos obter uma compreensão mais profunda do acidente e implementar medidas corretivas abrangentes e eficazes.

Portanto, é essencial superar a ideia de uma única causa e adotar uma perspectiva mais abrangente ao investigar acidentes. Isso não apenas melhora a prevenção de incidentes futuros, mas também contribui para uma cultura de segurança mais sólida e eficaz.

Exemplo: Acidente em uma Fábrica de Produção

Imagine uma fábrica de peças, onde um trabalhador sofre um acidente enquanto operava uma empilhadeira e fica gravemente ferido após uma colisão. À primeira vista, pode parecer que a causa principal do acidente foi a operação inadequada da máquina pelo trabalhador. No entanto, uma investigação mais aprofundada revela uma série de fatores contribuintes:

Falta de Treinamento: O trabalhador não recebeu treinamento adequado sobre como operar a máquina com segurança. Esse é um fator humano.

Manutenção Deficiente: A máquina não estava passando por manutenção regular, e havia um problema não detectado em seu mecanismo. Essa é uma falha no sistema.

Supervisão Insuficiente: O supervisor não estava presente no momento do acidente para orientar ou corrigir o trabalhador. Isso é um aspecto de gestão.

Fadiga do Trabalhador: O trabalhador estava em seu quinto turno consecutivo de trabalho e estava visivelmente cansado. Isso é um fator humano e organizacional.

Falta de Sinalização Adequada: Não havia sinalização piso indicando as áreas de manobra. Isso é um aspecto de segurança no ambiente de trabalho.

Nesse exemplo, fica claro que o acidente resultou de uma combinação de fatores, incluindo falta de treinamento, manutenção deficiente, supervisão inadequada, fadiga do trabalhador e falta de sinalização adequada.

Erro 9:   Viés de confirmação

O viés de confirmação é um erro comum na investigação de acidentes de trabalho. Isso ocorre quando a investigação é conduzida de maneira a confirmar uma explicação pré-determinada para o acidente, em vez de buscar uma compreensão imparcial dos fatos. Devido às experiências passadas da equipe de investigação de acidentes, pode ser tentada a concluir as causas dos acidentes sem seguir todo o processo de investigação de acidentes. Isso pode levar a conclusões errôneas e ações corretivas inadequadas.

Uma abordagem mais eficaz é adotar uma perspectiva imparcial e objetiva na investigação de acidentes. Isso significa que a equipe deve buscar entender todos os fatos relevantes e considerar todas as possíveis causas contribuintes antes de chegar a uma conclusão. A equipe deve estar aberta a novas informações e perspectivas e estar disposta a mudar sua hipótese inicial se os fatos indicarem que ela está incorreta.

Portanto, é essencial superar o viés de confirmação na investigação de acidentes e adotar uma abordagem imparcial e objetiva. Isso permitirá uma compreensão mais completa e precisa do acidente e ajudará a implementar medidas corretivas eficazes para evitar futuros incidentes.

Erro 10:   Confundir fato com julgamento

É importante distinguir claramente entre os fatos objetivos e as interpretações subjetivas ou julgamentos de valor durante o processo de investigação. Fato refere-se a informações objetivas, verificáveis e com base em evidências, como registros, documentos, testemunhos ou observações. Esses fatos devem ser coletados e analisados de forma imparcial, sem pré-conceitos ou influências pessoais.

Por outro lado, julgamento envolve opiniões, avaliações pessoais ou conclusões baseadas em inferências, suposições ou crenças individuais. É importante separar os fatos das opiniões pessoais ou interpretações subjetivas durante a investigação, para garantir que as conclusões sejam imparciais e baseadas em evidências sólidas.

Ao confundir fatos com julgamentos, é possível distorcer a compreensão do acidente e tomar decisões equivocadas. É essencial seguir uma abordagem baseada em evidências e evitar conclusões com base em simples opiniões.

 Alguns exemplos entre fatos e julgamentos:

Fatos:

  • O trabalhador estava operando a máquina no momento do acidente.
  • A máquina não estava passando por manutenção regular.
  • O trabalhador estava usando equipamento de proteção individual (EPI) no momento do acidente.
  • A máquina estava sem proteção.

Julgamentos:

  • O trabalhador foi negligente ao operar a máquina.
  • A empresa não se importa com a segurança dos trabalhadores.
  • O trabalhador não estava prestando atenção ao operar a máquina.
  • A empresa é irresponsável por permitir que o acidente acontecesse.

Qual destes erros você já cometeu alguns destes 10 erros?

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Os artigos reproduzidos neste blog refletem única e exclusivamente a opinião e análise de seus autores. Não se trata de conteúdo produzido pela RSData, não representando, desta forma, a opinião legal da empresa.

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