PORTARIA Nº 234, DE 18 DE JULHO DE 2022: Modelo de RAC

PORTARIA CONJUNTA MTP/INSS Nº 40, DE 18 DE OUTUBRO DE 2

Publicada a PORTARIA Nº 234, DE 18 DE JULHO DE 2022, que institui o Modelo de Informação Registro de Atendimento Clínico (RAC). O registro de atendimento clínico é o registro de dados essenciais de uma consulta realizada a um indivíduo no âmbito da atenção básica, especializada ou domiciliar (atendimento diário). Apresenta informações relacionadas ao acompanhamento do indivíduo como medições, diagnósticos e/ou problemas avaliados, exames, procedimentos, pequenas cirurgias e desfecho. O modelo RAC será de adoção obrigatória em todo o sistema de saúde do País, abrangendo as pessoas físicas ou jurídicas que realizem atenção à saúde nas esferas pública, suplementar e privada.  Esta portaria entra em vigor na data de sua publicação. Leia e baixe na íntegra abaixo.

DIÁRIO OFICIAL DA UNIÃO

Publicado em: 20/07/2022 | Edição: 136 | Seção: 1 | Página: 122

Órgão: Ministério da Saúde/Secretaria de Atenção Especializada à Saúde

PORTARIA Nº 234, DE 18 DE JULHO DE 2022

Institui o Modelo de Informação Registro de Atendimento Clínico (RAC).

A Secretária de Atenção Especializada à Saúde no uso de suas atribuições,

Considerando a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências;

Considerando o Decreto nº 10.046, de 9 de outubro de 2019, que dispõe sobre a governança no compartilhamento de dados no âmbito da administração pública federal e institui o Cadastro Base do Cidadão e o Comitê Central de Governança de Dados;

Considerando a Portaria GM/MS nº 3.632, de 21 de dezembro de 2020, que altera a Portaria de Consolidação GM/MS nº 1, de 28 de setembro de 2017, para instituir a Estratégia de Saúde Digital para o Brasil 2020-2028 (ESD28);

Considerando a Portaria GM/MS nº 1.434, de 28 de maio de 2020, que institui o Programa Conecte SUS e altera a Portaria de Consolidação GM/MS nº 1, de 28 de setembro de 2017, para instituir a Rede Nacional de Dados em Saúde e dispor sobre a adoção de padrões de interoperabilidade em saúde;

Considerando a Portaria GM/MS nº 1.768, de 30 de julho de 2021, que altera o Anexo XLII da Portaria de Consolidação GM/MS nº 2, de 28 de setembro de 2017, para dispor sobre a Política Nacional de Informação e Informática em Saúde (PNIIS);

Considerando a Portaria GM/MS nº 535, de 25 de março de 2021, que altera a Portaria de Consolidação GM/MS nº 1, de 28 de setembro de 2017, para instituir o Comitê Gestor de Saúde Digital (CGSD);

Considerando a necessidade de garantir a troca da informação assistencial entre os diversos pontos de atenção à saúde, por meio de modelos clínicos capazes de garantir a continuidade do cuidado durante toda a vida do cidadão, apoiar os profissionais de saúde para uma assistência mais resolutiva e segura, disponibilizar ao paciente informações sobre seu estado de saúde enquanto protagonista do seu cuidado, e garantir informações de qualidade para a tomada de decisão em saúde;

Considerando a aprovação do Modelo de Informação de Registro de Atendimento Clínico na 2ª Reunião Extraordinária do Comitê Gestor da Saúde Digital, realizada no dia 19 de março de 2022, bem como a pactuação na 4ª Reunião Ordinária da Comissão Intergestores Tripartite, ocorrida no dia 28 de abril de 2022; e

Considerando que compete ao Departamento de Regulação, Avaliação e Controle (DRAC/SAES/MS) gerir o conteúdo e a estrutura dos modelos de informação, as regras de negócio e as terminologias administrativas e clínicas da atenção à saúde relacionadas com ações, serviços de saúde e estabelecimentos de saúde, de atendimentos assistenciais e correlatos, de acordo com o art. 24 do Decreto nº 9.795, de 17 de maio de 2019, constante do NUP/SEI 25000.064967/2022-64, resolve:

Art. 1º Fica instituído o Modelo de Informação de Registro de Atendimento Clínico (RAC).

Parágrafo único. O conteúdo e as estruturas das informações que compõem os referidos documentos clínicos estão descritos nos modelos de informação constantes no anexo a esta Portaria.

Art. 2º A criação do modelo computacional do RAC e sua implantação técnica na Rede Nacional de Dados Saúde (RNDS) fica a cargo do Departamento de Informática do SUS (DATASUS/SE/MS), conforme competência definida na legislação em vigor.

Art. 3º Fica definido que o modelo RAC será de adoção obrigatória em todo o sistema de saúde do País, abrangendo as pessoas físicas ou jurídicas que realizem atenção à saúde nas esferas pública, suplementar e privada.

Art. 4º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

MAÍRA BATISTA BOTELHO

ANEXO

Modelo de Informação

Registro de Atendimento Clínico (RAC)

Introdução

O registro de atendimento clínico é o registro de dados essenciais de uma consulta realizada a um indivíduo no âmbito da atenção básica, especializada ou domiciliar (atendimento diário). Apresenta informações relacionadas ao acompanhamento do indivíduo como medições, diagnósticos e/ou problemas avaliados, exames, procedimentos, pequenas cirurgias e desfecho.

Essas informações são registradas pelos profissionais de saúde, prioritariamente durante o atendimento, podendo ser usadas por profissionais que continuarão seu tratamento (de modo contínuo ou eventual) ou como fonte de conhecimento para assistência futura, além do uso pelo próprio cidadão em seu registro pessoal de saúde.

O acesso à informação clínica partilhada por uma equipe multidisciplinar de profissionais apoia, também, a prestação de cuidados à distância, levando ao atendimento qualificado e à redução da duplicação de serviços. Estes benefícios são particularmente importantes para os atuais desafios de saúde na gestão do plano de cuidados individualizados.

O registro de atendimento clínico favorece ainda o uso secundário de informações, trazendo benefícios significativos para melhorias na prestação de serviços, uma vez que as informações podem ser utilizadas com a finalidade de planejamento de serviços, possíveis tomadas de decisões, nos processos de auditoria e em pesquisas, promovendo maior eficiência e eficácia dos serviços. Além disso, permite à gestão o monitoramento de serviços, viabilizando a avaliação do desempenho dos serviços de saúde.

Dessa forma, partindo do pressuposto de que os sistemas de informação devem ser progressivamente qualificados, a reestruturação dos sistemas de informação do SUS em busca de um SUS eletrônico tem como horizonte a informatização dos processos de trabalho, garantir fluxo de informações adequado e aperfeiçoar a gestão do cuidado, dos serviços e das Redes de Atenção à Saúde.

Objetivo

Estabelecer a especificação do modelo de informação do Registro do Atendimento Clínico e promova a formulação do consenso nacional sobre compartilhamento de informações essenciais entre os provedores de cuidados de saúde.

Objetivos específicos

· Garantir que um conjunto mínimo de informações clínicas padronizadas possa ser encaminhado e processado para múltiplos sistemas de informações em saúde apoiando a comunicação entre os diversos níveis de atenção e subsidiando a continuidade do cuidado do indivíduo;

· Melhorar a qualidade da atenção em saúde e a segurança do indivíduo;

· Facilitar a agregação e a análise de dados para tomada de decisão e produção de conhecimento.

Escopo

Esta resolução estabelece o conjunto de informações que fazem parte do Registro de Atendimento Clínico, documento que visa comunicar à equipe profissional responsável pela continuidade da assistência do indivíduo às informações clínicas mais relevantes de um episódio de cuidado.

Este documento provê aos desenvolvedores a especificação do modelo de informação do Registro do Atendimento Clínico e se aplica a todas as partes interessadas no processo de continuidade da assistência do indivíduo, incluindo:

– Profissionais de saúde (que acompanham regularmente o indivíduo e os que venham a atendê-lo em situações de urgência/emergência ou fora de seu atendimento de rotina);

– Estabelecimentos de saúde em fase de planejamento e implementação ou melhorias de seus sistemas de informação e saúde, visando a interoperabilidade;

– Vendedores e desenvolvedores de software;

– Gestores e realizadores de políticas públicas, especialistas clínicos, gerentes de informática em saúde e equipes de suporte, bem como integradores de sistemas;

– Usuários dos serviços de saúde e suas entidades representativas;

– Especialistas responsáveis apenas por algum aspecto específico da saúde do indivíduo, tais como diabetes ou gravidez e,

– O próprio indivíduo e ou seus responsáveis.

Termos, definições e abreviaturas

Termos e definições

Para os efeitos deste documento, aplicam-se os seguintes termos e definições.

Alergia ou hipersensibilidade

Reatividade alterada a um antígeno, pode resultar em reações patológicas consequentes à exposição subsequente àquele antígeno particular.

Cartão Nacional de Saúde

Número de identificação do usuário do SUS. Esse número é armazenado no Cadastro Nacional de Usuários do SUS e permite a identificação em âmbito nacional.

Concentração do medicamento

Quantidade do princípio farmacologicamente ativo contida no medicamento por unidade de dosagem farmacêutica. Nas formas sólidas (comprimido, cápsulas, drágeas, óvulos, adesivos transdérmicos, pó liofilizado para injetável e supositórios) a concentração é expressa por unidade de peso (mg, g, etc). Nas formas líquidas ou semissólidas, a concentração será expressa em mg/ml, mg/g ou percentual.

Conjunto Mínimo de Dados da Atenção à Saúde

Base de dados padronizada de natureza administrativa, clínica e demográfica que contém um núcleo mínimo de informações referentes a cada contato assistencial, servindo de subsídio para gestão, planejamento e avaliação da rede assistencial e serviços de saúde, bem como para investigação epidemiológica e clínica. É um componente de informação essencial para a gestão da rede de atenção à saúde, programação das ações de serviços de saúde e planejamento em saúde, nos três níveis de gestão, proporcionando uma base de informações assistenciais válida, confiável, comparável e oportuna.

Criticidade da alergia ou reação adversa

Uma indicação do potencial de danos nos órgãos críticos do sistema ou consequência de ameaça à vida.

– Alta – potencial impacto clínico de uma nova reação é considerado alto. Existe contraindicação ABSOLUTA de uso futuro da substância.

– Baixa – potencial impacto clínico de uma nova reação é considerado baixo. Existe contraindicação RELATIVA de uso futuro da substância.

– Indeterminada – não foi possível avaliar com a informação disponível.

Diagnóstico

Determinação da natureza de uma doença ou estado, ou a diferenciação entre elas. A avaliação pode ser feita através de exame físico, exames laboratoriais, ou similares.

Diagnóstico principal

É a condição estabelecida após estudo de forma a esclarecer qual o mais importante ou principal motivo responsável pela demanda do contato assistencial. O diagnóstico principal reflete achados clínicos descobertos durante a permanência do indivíduo no estabelecimento de saúde, podendo, portanto, ser diferente do diagnóstico de admissão.

Efeitos adversos

Reações ou complicações de procedimentos diagnósticos, terapêuticos, profiláticos, anestésicos, cirúrgicos e outros, exclui contraindicações para os quais são usados.

Estabelecimento de saúde

Espaço físico delimitado e permanente onde são realizados as ações e os serviços de saúde humana sob responsabilidade técnica.

Internação hospitalar

Admissão de um indivíduo para ocupar um leito hospitalar, por um período igual ou maior que 24 h.1

Identificador único do objeto

Uma cadeia de caracteres formada por números e pontos (‘.’) conforme ISO/IEC 8824-1 que identifica univocamente o esquema de codificação que o conceito e código se referem.

Local de atendimento

Lugar onde ocorre o atendimento ao indivíduo.

Modalidade assistencial

Classificação do contato com o serviço de saúde de acordo com as especificidades do modo, local e duração do atendimento.

– Atenção Básica: atenção à saúde desenvolvida com o mais alto grau de descentralização e capilaridade, ocorrendo no local mais próximo da vida das pessoas, o contato preferencial dos usuários, a principal porta de entrada e centro de comunicação com toda a Rede de Atenção à Saúde, norteada pelos princípios da universalidade, da acessibilidade, do vínculo, da interdisciplinaridade, da continuidade do cuidado, da integralidade da atenção, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social.

– Ambulatorial especializada: atenção à saúde de caráter ambulatorial composta por ações e serviços cuja complexidade da assistência na prática clínica demande a disponibilidade de profissionais especializados e a utilização de recursos tecnológicos, para o apoio diagnóstico e tratamento.

– Atenção Hospitalar: atenção à saúde prestada a um indivíduo por razões clínicas, cirúrgicas ou diagnósticas que demandem a ocupação de um leito de internação por um período igual ou superior a 24 horas.

– Atenção Intermediária: atenção à saúde intermediária entre a internação e o atendimento ambulatorial para realização de procedimentos clínicos, cirúrgicos, diagnósticos e terapêuticos que requeiram a permanência do indivíduo em um leito por um período inferior a 24 horas.

– Atenção Domiciliar: atenção à saúde realizada de forma substitutiva ou complementar a internação hospitalar ou cuidado ambulatorial por profissionais de saúde no domicílio do indivíduo.

– Atenção Psicossocial: atenção à saúde por meio de cuidados ambulatoriais de caráter territorial e comunitário que visa à substituição do modelo asilar manicomial, que possibilitem a reabilitação psicossocial das pessoas em sofrimento psíquico ou transtorno mental, incluindo aquelas com necessidades decorrente do uso de álcool e outras drogas.

– Atenção à Urgência/Emergência: atenção à saúde não programada destinada a indivíduos cuja severidade de seus agravos ou lesões necessitem de atendimento em tempo hábil e oportuno.

Ocupação

É a agregação de empregos ou situações de trabalho similares quanto às atividades realizadas.

Procedência

Identifica o serviço que encaminhou o indivíduo ou a sua iniciativa/de seu responsável na busca pelo acesso ao serviço de saúde.

– Demanda espontânea: indivíduo chega ao serviço de saúde por iniciativa própria ou acompanhado por um responsável, sem encaminhamento formal de outro serviço.

– Demanda referenciada: indivíduo encaminhado por outro serviço, seja por insuficiência de tecnologia, insuficiência de capacidade, para continuidade do cuidado ou pela condição de saúde do indivíduo.

– Ordem Judicial: indivíduo atendido por força de uma determinação judicial.

– Retorno: indivíduo orientado a retornar ao serviço para continuidade do cuidado.

Procedimento em saúde

Atividade sistemática dirigida a, ou realizada em um indivíduo com o objetivo de rastrear, monitorar, prevenir, diagnosticar, tratar a doença ou reabilitar o indivíduo.

Procedimento diagnóstico

Métodos, procedimentos e ensaios feitos para diagnosticar doenças, distúrbios ou incapacidades de função.

Procedimento terapêutico

Procedimentos com interesse no tratamento curativo ou preventivo de doença.

Procedimento cirúrgico

Operações conduzidas para correção de deformidades e defeitos, reparos de lesões, diagnóstico e cura de certas doenças.

Profissional de saúde

Indivíduo que atua na prestação direta ou indireta de serviços de saúde.

Prontuário do indivíduo

Documento único elaborado em meio físico ou eletrônico, constituído pelo conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de situações sobre a saúde do indivíduo e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada no âmbito de uma mesma instituição de saúde.

Registro Eletrônico em Saúde

Um ou mais registros virtualmente integrados, relevantes para a saúde, bem-estar e atenção à saúde de um indivíduo, que é armazenado e comunicado de forma segura, acessível por diferentes utilizadores autorizados, representado por um modelo de informações padronizado.

Terminologia

Sistematização e representação linguística de um conceito, ou seja, uma unidade de conhecimento criada por uma combinação única de características para fornecer um vocabulário sistematizado e controlado. No caso específico da saúde, trata de informações clinicamente relevantes que podem ser usadas durante a entrada de dados para maior precisão que o obtido por texto livre que não pode ser interpretado automaticamente por um sistema.

Unidade de medida da concentração

As unidades de medida das concentrações de medicamentos são expressas pelo menor volume ou peso e devem ser expressas seguindo a nomenclatura das unidades de medidas internacionais.

Abreviaturas

CADSUSSistema de Cadastramento de usuários do SUS
CBHPMClassificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos
CBOClassificação Brasileira de Ocupações
CIAPClassificação Internacional de Atenção Primária
CIDClassificação Estatística Internacional de Doenças
CNSCartão Nacional de Saúde
CNESCadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
CMDConjunto Mínimo de Dados da Atenção à Saúde
IBGEInstituto Brasileiro de Geografia e Estatística
INEIdentificador Nacional de Equipe
JCIJoint Commission International
ISOInternational Organization for Standardization
OBMOntologia Brasileira de Medicamentos
RESRegistro Eletrônico em Saúde
SUSSistema Único de Saúde
TICTecnologia da Informação e Comunicação
TUSSTerminologia Unificada em Saúde Suplementar

Usos

O Registro de Atendimento Clínico é um documento essencial para:

Apoiar a comunicação das informações de um atendimento clínico entre os diversos níveis de atenção, de modo eficiente, efetivo e a tempo, contribuindo para uma atenção coordenada entre os cuidadores do indivíduo e apoiando a continuidade dos seus cuidados;

Melhorar a qualidade da atenção em saúde e a segurança para o indivíduo com informações qualificadas, completas e oportunas que contribuam para uma conduta mais adequada às necessidades individuais de cada indivíduo e redução de efeitos adversos;

Garantir que um conjunto mínimo de informações clínicas padronizadas possa ser encaminhado e processado para múltiplos sistemas de informações em saúde, tais como prontuários eletrônicos dos indivíduos, registros eletrônicos em saúde e outros sistemas que utilizam as informações clínicas como insumos em seus processos de trabalho, facilitando a agregação e análise desses dados para tomada de decisão e produção de conhecimento;

Reduzir o custo com entradas manuais, integrações, mapeamento de sistemas independentes e manutenção dos sistemas de informação em saúde;

Prover aos desenvolvedores a especificação do conjunto de dados, mensagens de interface padronizada para a comunicação do atendimento clínico, reduzindo o tempo entre o desenvolvimento e implantação da comunicação do registro de atendimento clínico;

Promover a simplificação e padronização das comunicações sobre os eventos de saúde entre os diversos envolvidos na atenção à saúde;

Alimentar o registro pessoal de saúde do indivíduo;

Dar subsídios ao uso secundário da informação.

Modelo de informação

A Tabela 1 apresenta os elementos que são partes do modelo de informação do Registro de Atendimento Clínico. O método que descreve o modelo é o seguinte:

– Coluna 1 (Nível): indica a relação de dependência do elemento aos demais. Um número maior significa que aquele item depende ou está subordinado ao de número menor e anterior a ele no modelo. Assim, um elemento de nível 2 é subitem de um elemento de nível 1, um de nível 3 é subitem de um de nível 2 e assim sucessivamente.

– Coluna 2 (Ocorrência): demonstra a obrigatoriedade e a quantidade de ocorrências do elemento.

– [0] – Indica que o elemento é opcional.

– [1] – Indica que o elemento é obrigatório.

– [1] – Indica que o elemento só pode ocorrer uma única vez.

– [N] – Indica que o elemento pode ocorrer várias vezes.

– Coluna 3 (Seção/Item): descrição do elemento ou de um agrupador de elementos (seção).

– Coluna 4 (Tipo de Dados): demonstra a forma de representar o elemento.

– Coluna 5 (Conceito/Observações): conceitua ou esclarece a forma de utilizar o elemento.

Tabela 1 – Modelo de informação do Registro de Atendimento Clínico

NÍVELCARDINALIDADESEÇÃO/ITEMTIPO DE DADOSCONCEITO/OBSERVAÇÕES (REGRAS DE NEGÓCIO)CONTEÚDO (CODE SYSTEM / VALUE SET)OBSERVAÇÕES
1[1..1]Identificação do indivíduoSeçãoRN01: O documento deve trazer um identificador nacional do indivíduo. Se não houver nenhum dos dois
possíveis (CNS ou CPF), dever ser obrigatório o preenchimento do bloco Identificação por dados demográficos.
2[1..1]Identificador Nacional do IndivíduoCaracteres numéricosIdentificação unívoca dos usuários das ações e serviços de saúde, mediante número único válido em
todo o território nacional, sendo:- Cartão Nacional de Saúde (CNS);- Cadastro de Pessoa Física (CPF).
RN01: A validação do identificador nacional do indivíduo deve ser feita junto ao CADSUS.
RN02: Se o campo vier preenchido com CPF e o indivíduo não possuir CNS correspondente, necessita ser criado.
2[0..1]Identificação por dados demográficosRN03: Na hipótese de não ser possível a identificação por um dos identificadores nacionais acima, os campos do bloco de dados
demográficos serão usados como parâmetros de pesquisa para a identificação do indivíduo e eventual atribuição de um CNS.
3[1..1]Nome completoSequência de caracteres alfanuméricos
3[0..1]Nome socialSequência de caracteres alfanuméricos
3[1..1]Nome completo da mãeSequência de caracteres alfanuméricos
3[1..1]Data de nascimentoDataConforme ISO 8601.
3[1..1]SexoTexto codificadoMasculino; Feminino; IgnoradoValue set – Sexo (Simplifier RNDS)
3[0..1]País de nascimentoTexto codificadoRN04: Obrigatório se país estrangeiro.Code System – País (Simplifier RNDS)
3[0..1]Município de NascimentoTexto codificadoRN05: Preenchido somente se o país de nascimento for Brasil.Code System Divisão Geográfica do Brasil (Simplifier RNDS);
2[0..1]EndereçoSequência de caracteres alfanuméricosRN06: Preenchido somente se o país de nascimento for Brasil.
1[1..1]Caracterização do atendimento
2[1..1]Identificador do Estabelecimento de saúdeCaracteres numéricosIdentificação unívoca do estabelecimento de atendimento, mediante número único válido em
todo o território nacional, sendo:- Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES).
2[1..1]ProcedênciaTexto codificado:Identifica o serviço que encaminhou o indivíduo ou a sua iniciativa/de seu responsável na busca pelo acesso ao serviço de saúde.
Ordem Judicial
Retorno
Demanda espontânea
Demanda Referenciada
2[0..1]Identificação da equipe de saúdeCaracteres numéricos.Número válido do Identificador Nacional de Equipe (INE) no CNES.
2[1..1]Data e hora do atendimentoData e horaConforme ISO 8601. Data e hora da aceitação do indivíduo para início do atendimento.
2[1..1]Modalidade assistencialTexto codificado:Classificação do contato com o serviço de saúde de acordo com as especificidades do modo, local e duração do atendimento.
Atenção Básica
Ambulatorial Especializada
Atenção Domiciliar
Atenção Psicossocial
Atenção à Urgência/Emergência
2[1..1]Caráter de atendimentoTexto codificado:Identifica o contato assistencial de acordo com a prioridade de sua realização.
Consulta agendada
Consulta agendada programada: cuidado continuado
Demanda espontânea (DE): consulta no dia
Demanda espontânea (DE): atendimento de urgência
2[1..1]Profissionais do atendimento
3[1..N]Profissional
4[0..1]Nome do profissionalTexto livre
4[1..1]Número do conselho do profissional atendenteCaracteres numéricosIndica o número do conselho do profissional atendente
4[1..1]Conselho do profissional atendenteTexto CodificadoIndica a entidade de conselho do profissional atendente (CRM, CRF, CRO,…)
4[1..1]UF do conselho do profissional atendenteTexto CodificadoIndica a UF do Conselho do Profissional atendente
3[1..1]Identificador do profissional atendenteCaracteres numéricosIdentificação unívoca do profissional prescritor, mediante número único válido em todo o território nacional, sendo:- Cadastro de Pessoa Física (CPF).
RN08: Validar junto ao CADSUS.
4[1..1]Ocupação do profissionalTexto codificado por terminologia externa:Atividade desempenhada pelo profissional que realizou o atendimento.
CBO TEM
4[1..1]É o responsável pelo atendimento?Texto codificado:
Sim
Não
1[0..1]Motivo do atendimento
2[0..N]Motivo do atendimento estruturado
3[1..1]Terminologia que descreve o motivo do atendimentoTexto codificadoCID; CIAPIdentificador da terminologia que será utilizada para descrever o motivo de atendimento.
3[1..1]Código do motivo do atendimentoTexto codificado por terminologia externa: cid-9; cid-10; cid-11; ciap-1; Ciap-2
2[0..1]Declaração subjetiva do indivíduo para o atendimentoTexto livre
1[0..1]Observações
2[0..1]Sinais vitais
3[0..1]Pressão Arterial
4[1..1]SistólicaCaracteres numéricosQuantidade indicada de 0 a 1000
4[1..1]Unidade de medida da Pressão arterial SistólicaTexto codificadommHg
4[1..1]DiastólicaCaracteres numéricosQuantidade indicada de 0 a 1000
4[1..1]Unidade de medida da Pressão arterial DiastólicaTexto codificadommHg
4[0..1]Posição do indivíduo na aferiçãoTexto codificado:Indica a posição do indivíduo no momento da aferição da pressão arterial.
Em pé
Sentado
Reclinado
Deitado
Deitado com inclinação para esquerda
4[0..1]Local de aferiçãoTexto codificado:Identifica qual parte do corpo humano foi utilizada para aferir a pressão arterial.
Braço direito
Braço esquerdo
Coxa direita
Coxa esquerda
Pulso direito
Pulso esquerdo
Tornozelo direito
Tornozelo esquerdo
Dedo da mão
Dedo do pé
2[0..1]Medições
3[0..1]PesoCaracteres numéricosQuantidade indicada de 0 a 1000Tipo de mensuração
4[1..1]Unidade de medida do pesotexto codificado por HL7 FHIr (http://hl7.org/fhir/ValueSet/ucum-bodyweight) kg; lb_av; gKg; gUnidade de medida do peso utilizada para medição.
3[0..1]Posição em relação à gravidadetexto codificado: (LOINC -https://loinc.org/8361-8/ehttps://loinc.org/8352-7)De pé, sentado ou deitadoDe acordo com lista LOINC de padronização de informação, determinar como a mensuração foi realizada. (de pé, deitado, sentado)
3[0..1]Roupas usadas durante a mediçãotexto codificado: loinc.org/8352-7/Roupa íntima ou menosRoupas de rua, sem sapatosRoupas e sapatos de ruaDe acordo com lista LOINC de padronização de informação, determinar como a mensuração foi realizada. (roupas usadas durante a medição)
3[1..1]Origem da mediçãotexto codificado:Medido (3141-9); Relatado (3142-7)Informar se o peso foi aferido no atendimento ou relatado.
3[0..1]AlturaCaracteres numéricosQuantidade indicada de 0 a 1000
4[1..1]Unidade de medida da alturaTexto codificado:http://hl7.org/fhir/ValueSet/ucum-bodylengthcmUnidade de medida da altura utilizada para medição da altura
4[0..1]Posição em relação à gravidadetexto codificado: (LOINC -https://loinc.org/8361-8/)De pé, sentado ou deitadoDe acordo com lista LOINC de padronização de informação, determinar como a mensuração foi realizada. (de pé, deitado, sentado)
4[0..1]Origem da mediçãotexto codificado:https://loinc.org/3138-5/Medido (3137-7); Relatado (3138-5)Informar se a altura foi aferido no atendimento ou relatado.
3[0..1]Perímetro cefálicoCaracteres numéricosQuantidade indicada de 0 a 100
4[1..1]Unidade de medida do perímetro cefálicoTexto codificado:http://hl7.org/fhir/ValueSet/ucum-bodylengthcmUnidade de medida utilizada para medição do perímetro cefálico
3[0..1]Circunferência abdominalCaracteres numéricosQuantidade indicada em cm
4[1..1]Unidade de medida da Circunferência AbdominalTexto codificado:https://loinc.org/8281-8/cmUnidade de medida utilizada para medição da Circunferência Abdominal
2[0..1]Informações adicionaisTexto livre
3[0..1]DUM (Data da Última Menstruação)DataConforme ISO 8601
3[0..1]Idade gestacionalCaracteres numéricosQuantidade indicada em dias ou semanas
4[1..1]Unidade de medida da Idade Gestacionaltexto codificadodias ou semanas gestacionaisUnidade de medida de tempo usada no campo Idade Gestacional
3[0..1]Quantidade de gestas préviasCaracteres numéricosQuantidade indicada de 0 a 99
3[0..1]Quantidade de PartosCaracteres numéricosQuantidade indicada de 0 a 99
3[0..1]Quantidade de AbortosCaracteres numéricosQuantidade indicada de 0 a 99
3[0..1]Tipo de aleitamento materno para crianças até 2 anosTexto Codificado: Exclusivo
Predominante
Complementado
Inexistente
3[0..N]Exposição à substâncias
4[0..N]Uso de álcool, tabaco e outras substâncias nos últimos 3 meses
5[0..1]SubstânciaTexto codificado:
Derivados do tabaco
Bebidas alcoólicas
5[0..1]Outras substâncias não especificadasTexto livre
5[0..1]Frequência nos últimos 3 mesesTexto codificado:
Nunca
Mensalmente
2 ou mais vezes ao mês
Semanalmente
Diariamente ou quase todos os dias
1[1..N]Problemas / diagnósticos avaliadosInformações sobre a condição de saúde, lesão, deficiência ou qualquer outra questão que afete o bem-estar físico, mental ou social de um indivíduo. Identificadas em um contato
assistencial. Para fins de documentação clínica com este dado, o problema e o diagnóstico são considerados como um continuum, com níveis crescentes de detalhes e evidências de suporte geralmente fornecendo peso para o rótulo de
‘diagnóstico’. Nesse campo, não é necessário classificar a condição como ‘problema’ ou ‘diagnóstico’.(adaptado do conceito de Problema/Diagnóstico do Clinical Knowledge Manager/OpenEHR)
2[1..1]Código do diagnóstico/ProblemaTexto codificado por terminologia externa:Código do diagnóstico/Problema detectado (ex: Z47; M52.3;…)
2[1..1]Terminologia que descreve o diagnóstico / problematexto codificado:CID ; CIAPIdentificador da terminologia que será utilizada para informar os problemas/diagnósticos avaliados.
2[0..1]Categoria do diagnósticoTexto Codificado:Principal.SecundárioCondição estabelecida após estudo de forma a esclarecer qual o mais importante ou principal motivo responsável pela demanda do contato assistencial. O diagnóstico primário reflete
achados clínicos descobertos durante a permanência do indivíduo no estabelecimento de saúde, podendo, portanto, ser diferente do diagnóstico de admissão. (Port. nº 1.324/SAS/MS/2014)
2[0..1]Estado de resolução do problemaTexto codificadoAtivoRecorrenteRecidivaInativoRemissãoResolvido
2[0..1]NotaTexto livre
1[0..N]Alergia e/ou reação adversaReatividade alterada a um antígeno pode resultar em reações patológicas consequentes à exposição subsequente àquele antígeno particular.
2[1..1]Categoria do agente causador da alergia ou reação adversaTexto codificado:AlimentoMedicaçãoFator Externo/AmbientalBiológico
2[1..1]Agente/substância específicaTexto Codificado CBARA, CATMAT, Lista vacinas PNI
2[0..1]ManifestaçãoTexto codificado: CBARA
2[0..1]Grau de certezaTexto codificado:Não ConfirmadoConfirmadoRefutadoCancelado por informação errada
2[0..1]CriticidadeTexto codificado:AltaBaixaIndeterminadaUma indicação do potencial de danos nos órgãos críticos do sistema ou consequência de ameaça à vida.
2[0..1]Data da instalação da reação adversaDataConforme ISO 8601
2[0..1]Evolução da alergia/reação adversaTexto livre
1[0..N]Procedimento (s) realizado (s) ou solicitado (s)
2[1..1]Terminologia que descreve o procedimentoIdentificador único do Objeto. Texto codificado: SIGTAP, CBHPM ou TUSSIdentificador da terminologia que será utilizada para informar procedimento (s) realizado (s) ou solicitado (s).
3[1..1]Nome do procedimentoTexto codificado por terminologia externa: SIGTAP, CBHPM ou TUSSAção de saúde realizada no indivíduo durante o contato assistencial. (número TUSS, ex.)
3[1..1]Status do procedimentoTexto codificado:Pré-procedimento;Em andamento;Não Realizado;Suspenso;Mais usado para procedimentos médicos de saúde
Cancelado;Completado;Desconhecido;Entrada com erro.
3[0..1]Resultado ou observações do procedimentoTexto livre
1[1..1]Prescrição no atendimentoSeção
2[0..1]Medicamentos prescritos no atendimento (não estruturado)
3[1..1]Descrição da prescriçãoTexto livreDescrição da prescrição de medicamentos de forma livre, em texto, podendo ter vários medicamentos no mesmo texto. O
profissional prescritor deverá descrever todos os campos necessários a uma prescrição, entre outros elementos relevantes.
2[0..1]Medicamentos prescritos no atendimento (estruturado)
3[1..1]Terminologia que descreve o medicamentoTexto codificadoCriar Code System CS BRTerminologiaMedicamentos
Lista de registro de medicamentos da ANVISA
Ontologia Brasileira em Saúde (OBS)
Catálogo de Materiais do Governo Federal (CATMAT)
4[1..N]MedicamentoTexto codificado por terminologia externaIndica o nome do princípio ativo, concentração, unidade de medida e forma farmacêutica do medicamento prescrito.
5[1..1]Via de administraçãoTexto codificado por terminologia externaCode System – Via de administração (Simplifier RNDS) – está incompleto (incluir lista OBM?)
5[1..1]Posologia
6[0..1]Posologia não estruturadaTexto livreDescrição da posologia de medicamento de forma livre, em texto. O profissional prescritor
deverá descrever todos os campos necessários a uma posologia, entre outros elementos relevantes.
6[0..1]Posologia estruturada
7[1..1]Quantidade da DoseCaracteres numéricosQuantidade da unidade de consumo do medicamento prescrito a cada dose.
7[1..1]Unidade de consumo da doseTexto codificado por terminologia externaUnidade de consumo do medicamento prescrito (ex.: comprimido, cápsula, aplicação, mL, gota, copo dosador, infusão etc.).Criar CodeSystem unidade de consumo
7[1..1]Frequência de uso do medicamento
8[1..1]Dose únicaBoleanoSim; Não (verdadeiro/falso)
8[0..1]Uso contínuoRN09: preenchido obrigatoriamente se “Dose Única” = não/falso.
9[0..1]Uso se necessárioBoleanoSim; Não (verdadeiro/falso)
10[1..1]Descrição da necessidade de uso do medicamentoTexto livreDescrição de uso do medicamento indicado para o caso de uma necessidade específica (ex.: dor, febre, após tratamento etc.)
9[0..1]Intervalo em horas de cada dose do medicamentoCaracteres numéricosIntervalo, em horas, de cada uso do medicamento
9[0..1]Frequência de doses do medicamento
10[1..1]Repetições de dose para uma mesma unidade de tempoCaracteres numéricosNúmero de doses a cada uso do medicamento (ex.: 1x, 2x, 3x 4x etc.)
10[1..1]Intervalo entre dosesCaracteres numéricosDescritor quantitativo da unidade de tempo entre doses
10[1..1]Unidade de tempo entre dosesTexto codificadoUnidade de tempo entre doses (ex.: hora, dia, semana, mês etc.).UCUM
9[0..1]Turno
10[1..1]Turno do diaTexto codificadoManhã, tarde, noite.CodeSystem turno do dia (criar)
10[1..1]Intervalo entre dosesCaracteres numéricosDescritor quantitativo da unidade de tempo entre doses
10[1..1]Unidade de tempo entre dosesTexto codificadoUnidade de tempo entre doses (ex.: hora, dia, semana, mês, bimestre, trimestre, quadrimestre, semestre, ano).UCUM
7[0..1]Quantidade de medicamento prescritoColocar no texto do MI as ocasiões nas quais o campo é obrigatório
(controlados, antibióticos, canabidiol e todos sobre prescrição médica)
8[1..1]Quantidade a ser dispensada por atendimentoCaracteres numéricosTanto para dose única quanto uso contínuo
8[1..1]Unidade de medida do medicamentoTexto codificadoUnidade de medida do medicamento prescrito (ex.: comprimido, cápsula, frasco, caixa etc.).Criar CodeSystem unidade de medida do medicamento
7[0..1]Duração de uso do medicamentoCaracteres alfanuméricosDuração conforme ISO 8601
7[0..1]Total do tratamentoCaracteres numéricosQuantidade total de medicamento prescrito.
7[0..1]Orientações sobre o uso do medicamentoTexto livre
4[1..1]Status do uso do medicamentotexto codificado: Ativo, Completado, Entrada com erro; Pretendido; Em pausa; Desconhecido; Não realizadoInformação sobre o uso da medicação por parte do paciente ou outro profissional. (pode ser auto declarado ou referido).
1[0..1]Plano de cuidados, instruções e recomendações (na alta)
2[1..1]Descrição do plano de cuidados, instruções e recomendaçõesTexto livre
1[0..1]Dados do desfecho
2[0..1]DesfechoTexto codificado: Alta Clínica; Encaminhamento; Transferência; Retorno;Caracteriza o motivo de conclusão do atendimento.
Alta Voluntária; Ordem Judicial; Evasão;
Óbito; Permanência
2[0..1]Outras informaçõesTexto livre
1[0..1]Informações Adicionais/
Complementares
2[1..1]Descrição das informaçõesTexto livre

Este conteúdo não substitui o publicado na versão certificada.

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FONTE: https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/portaria-n-234-de-18-de-julho-de-2022-416506215

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