Porque é tão difícil eliminar os erros do trabalhador?

Há duas coisas certas na vida, uma é a morte e a outra é o erro humano. Mas por que será que o erro humano irrita tanto os gestores e profissionais de segurança?

Nesse artigo buscaremos dar algumas respostas a respeito desse assunto.

O ERRO HUMANO É UM RÓTULO

O erro sempre é erro sob o julgamento de outra pessoa que normalmente não é quem errou…

“Erro humano é nada mais do que um rótulo. É um julgamento. É uma atribuição que fazemos depois do fato, sobre o comportamento de outra pessoa, ou sobre o nosso mesmo”. Sidney Dekker.

O famoso pouso no Rio Hudson ocorrido em 15 de janeiro de 2009 também foi considerado um erro de procedimento por algumas pessoas. No filme que aborda o pouso inclusive, é mostrado algumas cenas do comandante Sullenberger em audiência em tribunal. O cara salvou a vida de 154 pessoas e poderia ter sido preso? Oi? É isso mesmo?

Procure pelo filme que se chama “Sully – O Herói do Rio Hudson”, e entenda o que os burocratas e a burocracia podem fazer com quem toma as decisões na linha de frente. E claro, busque evitar esse tipo de tratamento na sua empresa…

O olhar em retrospectiva, ou seja, depois do evento, torna as coisas complicadas em simples. Tudo fica linear e é respondido como sendo erro ou não erro, ato seguro x ato inseguro.

O ambiente de trabalho é recheado de prioridades conflitantes. Devemos fugir de enxerga-lo como se fosse linear.

ERRAR É NORMAL!

Só não erra que não bate o pênalti, e é por isso que nenhum comentarista esportivo possui nenhuma falha famosa, mas o Zico que errou um pênalti numa copa do mundo, esse sim, tem uma falha famosa! Assim como possui acertos igualmente estrondosos.

“Você não aprendeu a caminhar seguindo regras. Você aprende fazendo, caindo e levantando”. Richard Branzon.

O erro não é o oposto do sucesso. Nos falhamos até acertar, e não acertamos porque não falhamos.

Sobre os erros e o acidente de trabalho vale lembrar a famosa frase do Tody Conklin “Dizer que o acidente de trabalho aconteceu por causa do erro humano é como falar que algo caiu por causa da gravidade, é verdade, mas não explica nada”.

É preciso que a organização não puna erros não intencionais, até porque o sentimento de medo que a punição traz inibe a criatividade e sufoca a inovação.

Sugestão de leitura: Punição na segurança do trabalho: Será que dá certo?

Empresas gigantes como a Kodak, Blockbuster e dezenas de outras faliram quando perderam a capacidade de inovar.

Inovação só vem de gente, não vem de máquina, então a chave para se manter inovador estão nas pessoas, e não apenas nos setores de inovação, mas como também na base da operação.

A MAIORIA DOS ERROS SÃO INOFENSIVOS

A segurança do trabalho não é binária, entre o que julgamos como procedimento correto e o que acontece na produção, normalmente há uma grande distância.

A maioria dos erros humanos não trazem qualquer resultado ruim.

Num avião comercial, a observação de 44 horas de voo sucessivas permitiu levantar 162 erros dos quais 157 foram reparados pela tripulação. Somente um erro deu lugar a uma sinalização”. François Daniellou, Marcel Simard e Ivan Boissières.

Algumas pessoas poderiam dizer que os erros mencionados acima não são erros graves. Mas a verdade é que só é possível saber se um erro é grave dependendo do que acontece depois de ter sido cometido.

Outra reflexão interessante é que na maioria dos casos, os erros corriqueiros que ocorrem são problemas do sistema e não do trabalhador.

Não culpe o trabalhador por problemas causados pelo sistema”. W Edwards Deming.

AS FALHAS NOS AJUDAM A DESCOBRIR NOVAS FORMAS DE FAZER

Quando o trabalhador falha, muitas vezes percebe que o caminho atual em que está não é o certo. E tudo bem. Normalmente é possível então buscar novos caminhos e novas formas de fazer.

Há vários casos de empresas que investiram em melhorias que custaram milhões e que não funcionaram porque estavam desconectadas da realidade do sistema. Assim como há vários casos de soluções simples criadas pelos trabalhadores que economizaram milhões.

Estimule nos trabalhadores a criatividade e a curiosidade responsável, e os próprios trabalhadores trarão muitas das respostas aos problemas que o sistema possui.

PORQUE É TÃO DIFÍCIL ELIMINAR OS ERROS DO TRABALHADOR?

Espero que a essa altura do campeonato tenha ficado claro que é impossível evitar todos os erros humanos. O máximo que a organização pode fazer é cuidar melhor do sistema para diminuir os erros humanos. É tornar o ambiente de trabalho resiliente, ou seja, é dotar o sistema de trabalho de proteções coletivas, individuais e adotar o Cuidado Ativo como ferramenta permanente dentro da organização.

O comportamento não ocorre no vácuo, existe um contexto”. Scott Geller.

Uma empresa que tenha na veia o conceito de Cuidado Ativo (cuidar de si, cuidar do outro, e se deixar cuidar), só por esse fato já consegue eliminar a maioria dos erros humanos corriqueiros e não corriqueiros.

COMO A EMPRESA RESPONDE ÀS FALHAS E ERROS IMPORTA MUITO

Algumas empresas inclusive tem mudado o nome, o rótulo, de erro para experiência para explicar os episódios onde as coisas dão errado.

Ao fazer uma investigação de acidente ou de erro humano, foque na intenção positiva do trabalhador, afinal, normalmente ninguém sai de casa com o objetivo de errar ou se acidentar!

O trabalhador normalmente erra tentando acertar. Tentando dar o seu melhor para resolver os problemas da operação e produzir. Assim podemos aprender algo sobre as diferenças entre o trabalho como imaginamos é feito e como o trabalho é realmente feito pelas equipes.

Podemos reconhecer a intenção positiva e também aproveitar a oportunidade para perguntar sobre quaisquer riscos associados (uma conversa de aprendizado), sobre o que poderia ser feito para evitar a recorrência do evento, ou seja, aproveitamos para observar o ambiente de trabalho sob a ótica do trabalhador da área.

Se, em vez disso, nos concentrarmos nas características negativas assumidas de quem errou, do “infrator”, tudo o que faremos é criar medo e desconfiança e quaisquer oportunidades potenciais de aprendizado serão perdidas.

A aprendizagem organizacional a partir do erro é a coisa mais importante que a organização pode fazer nesse contexto.

Um de nossos clientes antes da contratação da nossa consultoria, teve um acidente grave, e atribuiu a culpa do acidente ao trabalhador, ou seja, não aprendeu com o evento. Dois anos depois em situação similar teve outro acidente, mas dessa vez com óbito! Esses eventos negativos foram gatilhos que ativaram um sinal vermelho entre a alta liderança da organização, e culminou com a nossa contratação.

Espero que esse texto de ajude a refletir sobre o que as pessoas chamam de erro humano, e se precisar da gente, nos encontre em nosso Instagram.

Nestor W. Neto
Técnico em segurança do trabalho;
Professor coach;
Palestrante;
Criador e editor do blog/site segurança do trabalho NWN;
Professor e escritor.

Os artigos reproduzidos neste blog refletem única e exclusivamente a opinião e análise de seus autores. Não se trata de conteúdo produzido pela RSData, não representando, desta forma, a opinião legal da empresa.

Categoria

Últimas Postagens

Siga a RSData

Inscreva-se em nossa Newsletter: