O Hexágono das Causas do Erro Humano

O Erro Humano como Causa Principal de Acidentes de Trabalho: Uma Abordagem Abrangente

Imagine uma fábrica movimentada, onde máquinas zumbem e trabalhadores se movem com agilidade. De repente, um estrondo ressoa e um acidente ocorre. Essa cena é familiar em muitos locais de trabalho, e muitas vezes a primeira reação é culpar o erro humano. Mas será que essa é a história completa? Vamos explorar mais profundamente o papel do erro humano e suas interações complexas nas causas de acidentes de trabalho.

Vamos iniciar nossa discussão com uma frase que compartilho em meus treinamentos de investigação de acidentes é essencial: “Uma investigação de acidentes não pode ser um processo para identificar erros dos trabalhadores, mas sim para conhecer as razões que tornaram os erros possíveis.” (Wesley Silva)

O comportamento humano é longe de ser constante e puramente racional. Diferentemente das máquinas que seguem padrões pré-estabelecidos, os humanos são suscetíveis a variações e inconsistências em seu comportamento. Como resultado, erros são uma condição inerente às ações humanas. Cada trabalhador pode reagir de forma diferente em uma mesma situação, ou até mesmo o mesmo trabalhador pode agir de maneira distinta quando confrontado com a mesma condição.

O impacto do fator humano é profundo, afetando a confiabilidade de um Sistema de Gerenciamento de Riscos e, em última análise, contribuindo para perdas resultantes de acidentes de trabalho. O erro humano é, de maneira simplificada, um desvio anormal em relação a uma norma ou padrão pré-estabelecido para a execução de uma tarefa. No entanto, sua caracterização não é trivial, pois depende de uma definição clara tanto do comportamento humano quanto do resultado esperado.

Não devemos esquecer que os acidentes de trabalho não se originam unicamente de falhas individuais, mas sim de uma rede de deficiências dentro de um Sistema de Gerenciamento de Riscos. Culpar exclusivamente o erro humano, que muitas vezes é resultado de desrespeito às normas e decisões “conscientes” dos trabalhadores, é uma abordagem insuficiente que leva a medidas superficiais, como punições e treinamentos. Tais medidas não abordam as verdadeiras causas subjacentes aos acidentes.

Vamos refletir: o fato de um trabalhador receber treinamento em um equipamento isenta completamente a organização de responsabilidade por falhas na gestão em caso de acidentes? Será que o treinamento foi realmente compreendido pelo trabalhador? Será que o ambiente de trabalho estava propício à execução da atividade? Pode um trabalhador manter sua atenção a 100% durante toda a jornada?

Estas perguntas nos conduzem à conclusão de que a falha humana é apenas um elo em uma cadeia de eventos que culminam em acidentes. Para investigar tais incidentes, uma abordagem sistêmica é crucial. Ela deve abranger todos os componentes do sistema de trabalho e suas complexas interações. O erro humano, longe de ser uma causa isolada, é um sintoma de um sistema com deficiências.

Para aprofundar nossa compreensão, o “Hexágono das Causas do Erro Humano” é apresentado como uma ferramenta valiosa. Nele, identificamos seis fatores que podem contribuir para erros por parte dos trabalhadores:

Falta de atenção: Momentos de distração que levam a ações equivocadas.

Condições ergonômicas inadequadas: Ambientes de trabalho desconfortáveis ou mal projetados.

Perda de aptidões físicas ou cognitivas: Mudanças na capacidade física ou mental do trabalhador.

Falta de capacidade: Tarefas que superam as habilidades do trabalhador.

Falta de formação ou informação: Conhecimento insuficiente para realizar a tarefa corretamente.

Falta de motivação: Desinteresse ou desmotivação que afeta o desempenho.

As medidas que se resumem a punições e a treinamentos não são suficientes para prevenir acidentes de trabalho. É preciso mudar a visão sobre o erro humano e adotar uma postura proativa e preventiva para evitar acidentes. É preciso investigar as causas raízes que levaram ao erro humano, como as condições de trabalho, o projeto do sistema, a gestão da segurança, a cultura organizacional, etc. É preciso também implementar medidas para melhorar o desempenho humano e a segurança no trabalho, como o design ergonômico, a participação dos trabalhadores, a comunicação efetiva, o feedback contínuo, etc. Ao repensar nosso entendimento do erro humano e sua relação com acidentes de trabalho, abraçamos uma perspectiva mais holística. O erro humano é uma parte do todo complexo, um sintoma visível de um sistema que necessita melhorias. Entender esses princípios não apenas nos ajuda a prevenir acidentes, mas também nos orienta para uma cultura de segurança mais abrangente e eficaz.

Os artigos reproduzidos neste blog refletem única e exclusivamente a opinião e análise de seus autores. Não se trata de conteúdo produzido pela RSData, não representando, desta forma, a opinião legal da empresa. 

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