Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário (NTEP): Parte 02

Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário (NTEP): risco das sete atividades econômicas e condições incapacitantes mais frequentes, Brasil, 2000-2016

RESULTADOS

O Brasil apresentou no período entre 2000 e 2016 uma população de segurados empregados de 512.967.233,15 vínculos-dias, com 30.815.310,06 vínculos-médios ao ano. As atividades econômicas mais populosas foram, segundo a CNAE, em ordem decrescente: classe 4711 – Comércio varejista – hipermercados, 861.648,00 vínculos-médios ao ano; classe 4921 – Transporte rodoviário coletivo de passageiros, 442.929,00 vínculos-médios ao ano; classe 6422 – Bancos múltiplos, com carteira comercial, 355.085,00 vínculos-médios ao ano; classe 1012 – Abate de suínos e aves, 198.622,47 vínculos-médios ao ano; classe 7810 – Seleção e agenciamento de mão de obra, 113.745,41 vínculos-médios ao ano; classe 3811 – Coleta de resíduos não perigosos, 86.791,12 vínculos-médios ao ano; e classe 2910 – Fabricação de automóveis, camionetas e utilitários, 80.200,41 vínculos-médios ao ano.

Foram concedidos, nesse período, 37.354.818 benefícios por incapacidade, dos quais 13.717.463 estão atrelados aos segurados empregados nas espécies B31, B32, B91 e B92. A Figura 2 mostra o universo de benefícios (13.717.463), as perdas (805.197) e a casuística restrita aos segurados empregados para essas espécies que encerram o objeto do estudo (12.912.266).

Figura 2 Universo de benefícios com a casuística alvo, as perdas e a casuística objeto do estudo restrita aos segurados empregados para as espécies B31, B32, B91 e B92. Brasil, 2000 a 2016.

As entidades mórbidas mais prevalentes foram, em ordem decrescente, por quantidades absolutas de benefícios: M40-M54 – Dorsopatias, 2.200.753; S60-S69 – Traumatismos do punho e da mão, 1.750.813; S80-S89 – Traumatismos do joelho e da perna, 1.515.242; M60-M79 – Transtornos dos tecidos moles, 1.437.903; F30-F39 – Transtornos do humor, 1.106.740; M00-M25 – Artropatias, 1.058.282; e F40-F48 – Transtornos neuróticos, 483.456.

Tabela 2 apresenta os indicadores epidemiológicos relacionando os sete CID-10A mais prevalentes a cada uma das classes CNAE mais populosas.

Tabela 2 Indicadores epidemiológicos relativos à ocorrência de condições incapacitantes (grupo de três dígitos da CID-10) frequentes em atividades econômicas populosas (classe CNAE) entre segurados empregados do Regime Geral da Previdência Social, com base nos vínculos-médios e vínculos-dias. Brasil, 2000 a 2016.

Das 49 (100%) relações entre as sete classes CNAE e os sete CID-10A selecionados, foram observadas 27 associações com NTEP (55,1%), com base na refutação da hipótese nula com LI-IC99% > 1. Para 22 (44,9%) combinações de atividade econômica e diagnóstico incapacitante, a hipótese nula não foi rejeitada, assumindo-se a inexistência de NTEP.

O grupo da CID-10A M40-M54 (dorsopatias), apesar de ser o mais prevalente [420,10 (x 100.000)], só apresentou NTEP para as classes 1012 (abate de suínos e aves), 2910 (fabricação de automóveis, camionetas e utilitários), 3811 (coleta de resíduos não perigosos) e 4921 (transporte rodoviário coletivo de passageiros).

O grupo F40-F48 (transtornos neuróticos), por outro lado, sendo o menos prevalente [92,29 (x 100.000)], estabeleceu NTEP com as atividades econômicas designadas pelas classes CNAE 1012 (abate de suínos e aves), 4711 (comércio varejista – hipermercados), 4921 (transporte rodoviário coletivo de passageiros) e 6422 (bancos múltiplos, com carteira comercial). Vale sublinhar que, apesar da estimativa do risco relativo de ocorrência de diagnósticos no grupo F40-F48 (transtornos neuróticos) na classe CNAE 2910 (fabricação de automóveis, camionetas e utilitários) ser 1,04, o LI-IC99%, de 0,97, não atendeu o critério para estabelecimento do NTEP.

Observando-se a classe CNAE 4711 (comércio varejista – hipermercados), a mais populosa, nota-se que apresentou NTEP com os CID-10A F30-F39 (transtornos do humor), F40-F48 (transtornos neuróticos), M60-M79 (transtornos dos tecidos moles) e S60-S69 (traumatismos do punho e da mão). Já a classe 2910 (fabricação de automóveis, camionetas e utilitários), a menos populosa, apresentou NTEP com CID-10A M00-M25 (artropatias), M40-M54 (dorsopatias), M60-M79 (transtornos dos tecidos moles) e S80-S89 (traumatismos do joelho e da perna).

Há extremos que merecem destaque. A classe CNAE 1012 (abate de suínos e aves) esteve associada com a ocorrência dos sete grupos CID-10A, já a classe 7810 (seleção e agenciamento de mão de obra) não esteve associada a nenhum dos grupos diagnósticos considerados.

Outro destaque relevante é a associação da ocorrência de transtornos neuróticos (grupo CID-10A F40-F48) com a classe CNAE 4921 (transporte rodoviário coletivo de passageiros). Nela observou-se elevada proporção de casos (6,93%), maior RR (5,30), maior FEexp (81,14%) e maior razão de prevalência (RP = 4,82).

O segundo maior RR (4,61) desta coorte ficou para a ocorrência de transtornos de tecidos moles (M60-M79) na classe CNAE 2910 (fabricação de automóveis, camionetas e utilitários), com elevados impactos expressos pela FEexp (78,30%), bem como pela FEpop (4,29%), esta última a maior do estudo.

Em sentido oposto, também é importante notar que a ocorrência de traumatismo de punho e mãos (CID-10A S60-S69) na classe CNAE 6422 (bancos múltiplos, com carteira comercial) foi baixa, apresentando a menor proporção de casos (0,36%), menor RR (0,31) e menor RP (0,31).

DISCUSSÃO

Neste estudo, faz-se um recorte nas 142.676 combinações de condições incapacitantes e atividades econômicas, definidas, respectivamente, pela CID-10A e CNAE, para focar nas combinações envolvendo as sete classes CNAE mais populosas e os sete grupos CID-10A mais frequentes na casuística. A seleção, em termos gerais, é bastante expressiva e o conjunto de atividades econômicas contemplado parece abrangente do ponto de vista ambiental.

Os resultados apresentados reforçam a acurácia da metodologia do NTEP, pois confirmam em ambos os sentidos, afirmando ou negando NTEP, relações etiológicas reportadas na literatura científica 14,15,16,17,18,19,20.

O achado, por exemplo, de associação da atividade econômica “abate de suínos e aves” com os sete grupos CID-10A considerados é compatível com a concentração de fatores de riscos químicos, físicos, biológicos, mecânicos, psíquicos e ergonômicos nesta indústria 19. Por outro lado, a não identificação de associação da atividade econômica “seleção e agenciamento de mão de obra” parece refletir uma dispersão de fatores de riscos 20.

Conquanto a “prevalência” não tenha o condão de estimar risco, a RP mostrou-se neste estudo como preditor de risco, convergindo com o NTEP, evidenciando paralelismo consistente entre ambos.

As tabelas de contingência estudadas neste relato demonstram relações apropriadas para a análise segundo o modelo caso-coorte. Os casos atendem as definições dos grupos CID-10. A coorte censitária contém todos os outros elementos definidores de exposição às atividades econômicas, que também incluem pessoas incapacitadas nos grupos CID-10 embora não expostas. Portanto, este desenho analítico permite avaliar tanto razões de prevalência quanto risco relativo, fração etiológica de exposição e fração etiológica populacional. Estão presentes na coorte todas as pessoas do Brasil que receberam benefícios de afastamento por incapacidade no mercado formal brasileiro no período. Os intervalos de confiança são adequados para projetar os riscos sobre populações futuras submetidas às mesmas exposições no trabalho típico das classes de atividades econômicas analisadas.

A proposição do NTEP preencheu uma lacuna relevante na possibilidade de atribuição de condições incapacitantes às atividades laborais, em cenários de muitos conflitos de interesses e problemas no preenchimento adequado da CAT. Perante o INSS, para fins de requerimento e habilitação de benefício por incapacidade, deve-se registrar o diagnóstico incapacitante de acordo com a CID-10. Esse registro é de responsabilidade profissional do médico que presta o atendimento, sendo exigido para a concessão de benefício, seja laboral ou não. Esse processo não padece dos vícios de subjetividade administrativa da CAT, uma vez que independe da comunicação da empresa. Se o segurado for acometido de uma doença-lesão e esta implicar a incapacidade para o exercício de sua atividade, o benefício será concedido pela Previdência Social, independentemente de qualquer comunicação da empresa.

A utilização da CID-10A do benefício incapacitante, em vez da CAT, como variável de desfecho clínico, articula elemento primário idôneo o suficiente para estabelecer o perfil de morbidade previdenciário dos empregados brasileiros, mantém a abordagem clínica individual, agregando um instrumental de saúde coletiva dado pela epidemiologia que alcança os ambientes de trabalho insalubres e possibilita descrever perfis coletivamente 21. Esse dado primário (CID) tem por características: imunidade à sonegação da empresa pois sempre existirá se houver incapacidade; quem prescreve é o profissional médico e independe de declaração da empresa; independe do desejo/poder do empregador sobre a informação; está intrinsecamente relacionado à incapacidade laboral e à entidade mórbida; ativa a responsabilidade dos médicos avaliadores; é de notificação compulsória para casos previstos em lei; é compartilhado por outros bancos de dados de saúde pública e coexiste nas seguradoras privadas e no SUS; permite estabelecer e tem, em alguns casos, associação etiológica com ambientes do trabalho; e ativa as normas de ética dos Conselhos dos Profissionais da área de saúde.

Neste estudo, a variável desfecho “condição incapacitante”, designada pela CID-10A, foi considerada no sentido de possibilitar um balanço entre especificidade e sensibilidade. Trabalhar com 1.205 categorias diagnósticas seria muito específico e pouco sensível, por outro lado, haveria o oposto se fossem considerados os 22 capítulos. A CID-10A acomoda esses extremos de sensibilidade e especificidade em um ponto intermediário.

No que concerne à variável de exposição, a CNAE, além de uma classificação, configura a figura ontológica isomórfica de característica sistêmica, integrada e multidisciplinar, e possibilita a montagem de um painel epidemiológico de morbidade capaz de nortear a formulação de políticas públicas em saúde, com foco no meio ambiente do trabalho, ao definir amplo conjunto de representações, em que se destacam as sociais, epidemiológicas, econômicas e jurídicas.

A afirmação sobre isomorfia ontológica se depreende da dimensão social que a classe CNAE assume ante os indivíduos em empresas (CNPJ) que comungam, convivem, concorrem, compram, vendem, apreçam, contratam, escrituram, licitam, alienam, participam do mercado bursátil, terceirizam, empregam, protegem e adoecem de maneira verossimilhante. Reproduzem práticas multidimensionais de representações plurais. Segundo a teoria burocrática organizacional de Weber 22, essa homogeneidade das empresas, aqui representada pela classe CNAE, decorre da reprodutibilidade de formas e práticas verossímeis comuns que, nos dizeres de Dimaggio & Powell 23, estão submetidas à Gaiola de Ferro do Isomorfismo Institucional, segundo a racionalidade organizacional weberiana. Práticas verossímeis comuns e reprodutibilidade fazem com que as organizações dentro da mesma classe CNAE estejam mais orientadas à homogeneidade que à competição ou à diversidade, ainda que haja o diferencial competitivo. O isomorfismo é entendido como o processo de restrição que força uma unidade organizacional em uma população a se assemelhar às outras unidades que enfrentam o mesmo conjunto de condições ambientais, sendo de natureza tripla: coercitivo, mimético e normativo 24.

O isomorfismo coercitivo deriva das influências políticas e do problema da legitimidade, decorrentes de pressões formais e informais que sofrem de outras organizações da mesma classe CNAE e das quais dependem, bem como das expectativas culturais da sociedade em que as organizações atuam; o mimético aparece como respostas padronizadas às incertezas. Nem todo isomorfismo deriva da autoridade coercitiva, uma vez que a incerteza constitui poderosa força que encoraja a imitação a outras organizações ditas modelos (benchmarking), notadamente em cenários nos quais as tecnologias de gestão são pouco compreendidas, de soluções pouco nítidas, ou quando se veem frente a problemas de causas ambíguas. O normativo é associado à profissionalização, assim entendida a luta coletiva de membros de uma profissão para definir as condições e os métodos de seu trabalho, para controlar a produção e os produtores, bem como para estabelecer uma base cognitiva e legitimação para a autonomia da profissão. Segundo essa cognição, um grupo de organizações (classe CNAE) emerge como um campo e suscita um paradoxo: atores racionais tornam suas organizações cada vez mais similares na medida em que tentam transformá-las.

Depreende-se o poder que a classe CNAE tem como construto teórico para assumir o caráter de variável sintética de múltiplas representações e dimensões, com potencial gnosiológico e heurístico. Neste estudo, confere-se à classe CNAE atributos de representação social, epidemiológica e jurídica que a sustentam. Combinando o aspecto ontológico à isomorfia de tripla dimensão, considera-se a classe CNAE como variável sintética, potente e conglobante, de exposição para a estimativa de risco previdenciário.

Registre-se que o NTEP não é um estimador de risco sindrômico 25 ou etiológico, mas apenas e tão somente um estimador de risco previdenciário, dada a natureza estritamente previdenciária da população e da casuística. Por conseguinte, constitui uma impropriedade técnica suscitar objeção contra essa metodologia argumentando que muitas relações não têm explicação etiológica, notadamente aquelas do tipo crônicas, como transtornos mentais, distúrbios osteomusculares e que, portanto, tais relações são espúrias, ou ainda, que são apenas associações estatísticas. É igualmente impróprio arrazoar que só seria possível estabelecer o nexo de causalidade para determinados desfechos clínicos mediante o conhecimento prévio dos mecanismos fisiopatológicos e anátomo-clínicos das relações, assim como a história natural da doença que referenciasse os postulados de causalidade de Hill 26; precipuamente, a força associativa e a plausibilidade. Não se cogita, e não constitui objeto do método desenvolvido, usar técnicas de raciocínio diagnóstico hipotético-dedutivo ou reconhecimento de padrão (as duas mais utilizadas) para perquirir diagnósticos sindrômicos combinados com os diagnósticos etiológicos. O NTEP é um estimador de risco previdenciário e um importante ensejador de suspeitas etiológicas.

Decompondo a sigla NTEP, temos a estrita natureza deste constructo. Nexo sugere uma associação causal (tendente a) 27. Técnico porque decorre do conhecimento humano acumulado nas disciplinas que fazem interseção com o objeto sob observação. Epidemiológico porque o estudo ocorre sobre populações, cujas análises são feitas por diferenças estatisticamente significativas para determinados desfechos, seguindo padrões metodológicos cientificamente aceitáveis. Previdenciário porque a população e a casuística alcançam os trabalhadores vinculados ao Regime Geral de Previdência Social do Brasil (RGPS), na qualidade de segurado-empregado, inscritos no universo das empresas empregadoras, no âmbito de cada classe CNAE.

Existem limitações para as relações epidemiológicas encontradas neste estudo de coorte censitária e dinâmica nacional entre a exposição a classes de atividade econômica e a possibilidade de existirem riscos de ocorrência elevada em determinados grupos de agravos da CID-10. Um limite deste estudo é que o prazo efetivo entre a exposição presumida e o evento incapacitante é variável entre frações de um ano e décadas de início do trabalho em cada atividade segundo cada trabalhador registrado. Outro limite é que todos os diagnósticos dependem estritamente da avaliação médico-pericial que os reconhece, documenta e insere no sistema de benefícios por incapacidade laboral. A validação dos diagnósticos emitidos por médicos peritos extrapola a pretensão deste estudo. Outra limitação é que as relações de ocorrências epidemiológicas não significam afirmar causalidade. A limitação da leitura dos riscos é que eles antecedem e não sucedem os estudos de causalidade. O NTEP é utilizado como estimador de risco previdenciário e jamais pretendeu operar como estimador de risco sindrômico, clínico ou etiológico. Identificar riscos implica a necessidade de estudar e validar modelos causais pertinentes em outros contextos científicos. É na magnitude dos riscos previdenciários detectados que reside a força do estudo da coorte do NTEP.

Agradecimentos

Agradecemos à Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, pela oportunidade de disseminação científica.

Referências

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