No artigo “Erro & Violação na Segurança”, Adilson Monteiro discute como classificamos falhas humanas e decidimos se cabe punição ou aprendizado.

No dia a dia da segurança do trabalho, muitos gestores usam o rótulo de erro ou violação apenas para definir quem será culpado.

Esse olhar punitivo ignora contexto, pressões, limitações de recursos e até rotinas já normalizadas de desvio.

Ao trazer conceitos do HOP (Desempenho Humano e Organizacional) e da Cultura Justa, o autor mostra que a maioria das situações deveria virar fonte de aprendizado, não de medo.

Quando diferenciamos erro de violação e isolamos a irresponsabilidade como exceção, abrimos espaço para aprendizagem contínua, mais segurança psicológica e resultados sustentáveis.

Erro & Violação na Segurança

Por: Adilson Monteiro

Este é um tema recorrente nas discussões de eventos não desejados na Segurança e também base na decisão de culpabilidade do trabalhador(a).

Assim a questão se foi uma falha humana pelo erro ou violação é determinante para a decisão da punição, contudo, o HOP ( Desempenho Humano e Organizacional) que promove o aprendizado no contexto, até nos erros , cabe a punição?

Vejamos: a falha humana pode se dar em erro ou violação e abaixo apresento didaticamente suas variáveis.

Erro por:

· Lapso: descuido ou um breve “branco” na memória, como se a mente “escorregasse” momentaneamente, sem intenção de errar. A palavra vem do latim lapsus, que significa “escorregar”.

· Falha de memória: esquecimentos derivados da condição física que podem indicar estresse, deficiências (vitaminas, tireoide), efeitos de medicamentos ou condições mentais degradas, exigindo investigação médica, especialmente se afeta o dia a dia.

· Equívoco: a ação ou julgamento incorreto, geralmente por falta de conhecimento ou percepção, um engano, uma interpretação errada da realidade ou dos fatos.

Violação por:

· Não intencional: o trabalhador(a) acredita que está seguindo um procedimento porém este é uma transgressão de regras/procedimentos corretamente aplicados;

· Rotina: é um desvio normalizado ou seja a atitude de tomar como normal um comportamento, uma forma de agir, contrária ao estabelecido nos procedimentos e senso de Segurança, mas aceito por todos.

· Situacional: refere-se a um ato ou omissão que desrespeita regras /procedimentos de Segurança em um contexto específico que impede a sua aplicação mas é necessário na execução do trabalho;

· Irresponsabilidade: é a negligência, imprudência, imperícia que um trabalhador(a) assume sabendo das consequências no descumprimento de regras/procedimentos que coloca a si e aos outros em risco, por motivos fúteis ou de ganhos pessoais imediatos.

No HOP todos com exceção da violação por irresponsabilidade são fontes de aprendizado do contexto pois estão intimamente ligados à tentativa de contribuir com a empresa e , portanto , sujeitos à melhorias no campo organizacional e gestão para minimizar/evitar sua ocorrência. Já a irresponsabilidade foge do âmbito da empresa por uma concepção pessoal e voluntária , cabendo esta as sanções administrativas ou até penais dependendo das consequências provocadas.

Logo, com o pensamento acima, aplicamos a “Cultura Justa” que na maioria dos casos não cabe punição, mas sim, o aprendizado contínuo do contexto. Este olhar humanizado faz toda a diferença na gestão da Segurança promovendo a Segurança Psicológica em todas as áreas e o sentimento de que a culpabilização é uma exceção no processo, com benefício a todos.

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O acidente não é causado pelo “erro humano”, mas sim pela falha do sistema. A sua gestão não pode mais cair na armadilha de culpar o trabalhador. A Cultura Justa exige que você saiba diferenciar o lapso da violação por irresponsabilidade, entendendo que a maioria das falhas são fontes de aprendizado. Reforce essa visão com artigos que abordam a percepção de risco e a análise sistêmica.

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