Em meus anos como profissional de segurança do trabalho, percebi que muitas investigações de acidentes não seguem uma estrutura correta para realmente atingir o objetivo a que se destinam. Frequentemente, o processo se desvia, focando em culpas individuais em vez de buscar as raízes sistêmicas do problema.
Até gostaria de lhe fazer uma pergunta: Qual o objetivo de uma investigação de acidentes de trabalho?
a) Encontrar um culpado
b) Achar o ato inseguro
c) Encontrar as causas para aplicação de medidas de controle
Espero que você tenha respondido corretamente: a resposta é a c. Com o objetivo claro, já estamos no caminho certo!
Muitas vezes, os profissionais se perdem durante a investigação por diversos motivos, como:
- Uso de formulários mal estruturados ou que não se adequam à realidade da empresa.
- Falta de conhecimento sobre as metodologias de investigação.
- Aplicação de metodologias complexas para acidentes de baixo potencial.
- Ausência de um roteiro claro.
- Mistura de fatos com julgamentos.
- Viés de responsabilização individual.
- Falta de conhecimento dos processos de trabalho.
- Insegurança ou falta de tempo, levando a uma conclusão prematura.
É importante lembrar que um acidente é, fundamentalmente, uma falha do processo. O objetivo da investigação, portanto, é identificar essas falhas para que possam ser tratadas, evitando a reincidência do evento. A NR-01, por exemplo, exige que as organizações analisem acidentes e doenças do trabalho, documentando as análises e considerando as situações geradoras do evento, os fatores relacionados e as evidências para aprimorar as medidas de prevenção.
Claro que neste texto não consigo resolver todos os problemas sobre o tema, mas, quem sabe, consigo ajudar um pouco, trazendo as 5 etapas essenciais neste processo de investigação, aplicando o conceito de múltiplas causas.
1. Defina uma equipe multidisciplinar e planeje a pesquisa
O primeiro passo é formar uma equipe de resposta diversificada, envolvendo não apenas o profissional de SST, mas também a liderança do setor, um representante da CIPA e, se possível, especialistas de outras áreas. Essa abordagem multidisciplinar é crucial para integrar diferentes perspectivas e conhecimentos, evitando uma visão limitada do evento. A equipe deve planejar a coleta de dados e começar a busca o mais rápido possível, pois informações e evidências podem se perder com o tempo.
É fundamental que a equipe seja formada levando em consideração o real potencial do acidente, pois uma lesão leve, como uma “martelada no dedo”, não exige a mesma estrutura de investigação de um evento com alto potencial de gravidade, como o tombamento de uma máquina ou um choque elétrico.
2. Conheça a fundo o processo de trabalho
Antes de analisar o evento adverso em si, é fundamental que a equipe compreenda a fundo a logística e as etapas do processo de trabalho relacionado ao acidente. Não é possível identificar em que ponto a falha ocorreu se o processo não for bem conhecido. Isso inclui entender as atividades efetivamente desenvolvidas, o ambiente de trabalho, os materiais, o processo produtivo e a organização do trabalho.
3. Colete dados de forma objetiva e separe fatos de interpretações
Esta é a fase mais crítica. A equipe deve analisar o ambiente, registrar evidências (fotos, vídeos, documentos) e conversar com todas as pessoas envolvidas, incluindo a vítima (se possível) e testemunhas. É fundamental que a abordagem seja imparcial, deixando claro que o objetivo não é encontrar culpados, mas sim entender o que saiu errado. O investigador deve estimular um diálogo aberto, criando um ambiente confortável para que os depoentes se sintam à vontade para compartilhar todos os detalhes.
Uma dica prática é sempre usar perguntas abertas e permitir que a pessoa traga sua versão dos fatos, sem interrupções. A habilidade de separar fatos (observações objetivas e verificáveis) de interpretações (conclusões baseadas em percepções) é crucial nesta etapa.
4. Escolha uma metodologia adequada e analise as causas
Com os dados em mãos, a equipe deve selecionar uma metodologia de análise que se adeque ao tipo e potencial do acidente. O objetivo é identificar as múltiplas causas do evento, pois acidentes raramente têm uma única causa. Metodologias como a Árvore de Causas, o Método ICAM, a Metodologia 8Ds, o Método dos 5 Porquês ou o Diagrama de Causa e Efeito (Ishikawa) são ferramentas poderosas para ir além do chamado “ato ou condição insegura” e chegar às falhas sistêmicas. Ao focar nas causas-raiz, a investigação se torna um processo de aprendizado para a organização.
5. Construa um plano de ação factível e monitore os resultados
A etapa final é a construção de um plano de ação robusto e realista, que priorize a hierarquia de medidas de controle (eliminação, substituição, engenharia, administrativas e EPIs). É essencial que o plano foque em ações sistêmicas, evitando medidas individuais punitivas ou que responsabilizam unicamente o trabalhador acidentado.
Lembre-se: para cada causa identificada, deve haver pelo menos uma medida de controle. As ações propostas devem ser duradouras e o seu progresso deve ser monitorado continuamente para garantir que as falhas identificadas sejam efetivamente tratadas, prevenindo a recorrência de acidentes semelhantes no futuro. A documentação dessa análise serve como evidência para aprimorar o Gerenciamento de Riscos Ocupacionais (GRO) da empresa.
O que acha destas 5 etapas? Elas estão sendo seguidas na organização que você trabalha?
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