10 Erros em um processo de investigação de acidentes que você não pode cometer!

Se você atua com SST (Segurança e Saúde do Trabalho), provavelmente já precisou realizar uma investigação de acidentes de trabalho.

Além dos custos financeiros, os acidentes também podem causar danos irreparáveis à saúde e à vida dos trabalhadores e afetar a produtividade e a reputação da empresa.

 Mas como evitar que os acidentes aconteçam ou se repitam no ambiente de trabalho?

 A investigação de acidentes é uma atividade essencial para identificar as causas e os fatores que contribuíram para o acidente e desenvolver medidas de prevenção adequadas. Porém, existem vários erros que podem ocorrer durante um processo de investigação de acidentes de trabalho. Vou listar neste texto algumas das falhas mais comuns e você poderá avaliar se já cometeu algum deles.

Como o texto ficou um pouco longo, vamos dividir em dois artigos.

Então vamos aos 05 primeiros: 

Erro 1- Querer encontrar um culpado, buscando somente a falha humana, que possa ter levado ao acidente;

 Buscar um culpado e atribuir a responsabilidade inteiramente a uma pessoa ou grupo é um erro clássico em muitas investigações de acidentes de trabalho. Isso é conhecido como abordagem do “erro do indivíduo” ou “culpabilização”. Essa abordagem cria um ambiente de medo e desconfiança, inibindo a comunicação aberta e a cooperação dos trabalhadores. Entender que os acidentes são geralmente resultado de múltiplos fatores contribuintes, incluindo falhas sistêmicas, condições deficientes de trabalho, práticas inseguras e até mesmo limitações humanas, é fundamental para uma investigação de sucesso. Portanto, é importante identificar todas as falhas do sistema que contribuíram para o acidente, em vez de restringir a investigação apenas ao deslize humano. Assim, o foco deve ser em encontrar soluções sistêmicas e estruturais que corrijam as deficiências e melhorem as condições de trabalho, em vez de punir indivíduos. Isso promove uma cultura de aprendizado, onde os erros são entendidos como parte do processo e que é necessário implementar medidas que protejam o sistema ou que reduzam a chance de erros. Um exemplo disso é o caso do vazamento de óleo na plataforma Deepwater Horizon em 2010, que matou 11 trabalhadores e causou um enorme dano ambiental. A investigação oficial concluiu que o acidente foi causado por uma série de falhas técnicas, gerenciais e organizacionais, e não por um único erro humano. A empresa responsável pela plataforma foi multada em bilhões de dólares e teve que adotar novos padrões de segurança para evitar novos desastres.

Erro 2 -Não considerar os fatores latentes, subjacentes e imediatos durante a investigação de acidentes

Não considerar os fatores latentes, subjacentes e imediatos é definitivamente um erro corriqueiro em um processo de investigação de acidentes de trabalho. Esses fatores são fundamentais para uma compreensão abrangente do evento.

Os fatores imediatos são os eventos diretos que levam ao acidente, como uma ação inadequada ou uma condição fora do padrão. No entanto, é igualmente importante identificar os fatores subjacentes e latentes que contribuíram para esses eventos imediatos.

Os fatores subjacentes são as razões sistêmicas ou organizacionais menos evidentes, mas necessárias para que ocorra um evento adverso. Eles podem estar relacionados à gestão, à cultura, treinamento inadequado ou insuficiente, à supervisão, falhas na liderança, à comunicação, ao planejamento, à falta de manutenção adequada, sobrecarga de trabalho etc. Eles são mais difíceis de identificar e requerem uma análise mais profunda e crítica.

Já os fatores latentes são as condições iniciadoras que possibilitam o surgimento de todos os outros fatores relacionados ao evento adverso. Eles podem estar relacionados a falhas no projeto, cultura de segurança insuficiente, à regulamentação, à legislação, à política, ao mercado, etc. Eles são os mais distantes e ocultos da ocorrência do acidente, mas são os que têm maior potencial de influenciar vários eventos adversos. Esses fatores podem não ser óbvios no início, mas são cruciais para entender a causa raiz e implementar medidas preventivas eficazes.

Ignorar os fatores latentes e subjacentes limita a eficácia das ações corretivas e resulta apenas em soluções superficiais. Por isso, é importante realizar uma investigação abrangente e sistêmica. Um exemplo disso é o caso do acidente ferroviário de Lac-Mégantic em 2013, que matou 47 pessoas e destruiu parte da cidade canadense. A investigação oficial concluiu que o acidente foi causado por uma combinação de fatores latentes e subjacentes, como a falta de freios adequados no trem, a falta de supervisão da empresa ferroviária, a falta de regulamentação governamental e a falta de treinamento dos funcionários. A partir dessa investigação, foram propostas várias recomendações para melhorar a segurança ferroviária no Canadá e evitar novos desastres.

Erro 3 – Tentar finalizar a investigação do acidente sem dispor de todos os dados ou com falha na coleta de dados

Coletar e analisar todos os dados necessários é fundamental para uma investigação de acidentes adequada. Muitas vezes, porém, há uma “pressão” ou falta de tempo que leva a concluir a investigação sem ter todas as informações relevantes e detalhadas sobre o acidente. Essas informações devem ser coletadas no próprio local de ocorrência do acidente, pois isso permite uma compreensão mais clara e precisa de como o acidente ocorreu. Elas incluem dados sobre a sequência de eventos, as condições de trabalho, registros de treinamento, análise de documentos, medições, manuais, projetos e entrevistas com os envolvidos na ocorrência.

É importante entrevistar os envolvidos não para apontar culpados, mas para entender o que realmente aconteceu. Além disso, é necessário estabelecer uma cronologia dos fatos para representar toda a sequência de acontecimentos e avaliar se houve variações ou situações habituais. Ao negligenciar a coleta e a análise dos dados disponíveis, corre-se o risco de perder ou ignorar informações-chave que são essenciais para identificar as causas e as medidas corretivas necessárias. Isso pode resultar em soluções ineficazes ou incompletas, que não eliminam os fatores que contribuíram para o acidente e deixam os trabalhadores expostos a novos riscos. Portanto, é imprescindível garantir que todas as informações relevantes sejam coletadas e analisadas durante a investigação do acidente, a fim de obter uma compreensão completa e precisa do que aconteceu e por quê aconteceu.

Erro 4 – Acreditar que toda investigação de acidente deve ser concluída em uma única reunião

Em muitos casos, os acidentes de trabalho são complexos e envolvem diversos fatores a serem considerados. Uma investigação adequada requer tempo, análise cuidadosa e discussões detalhadas com os membros da equipe responsáveis pela investigação. Uma reunião única pode não permitir a profundidade necessária para examinar todas as evidências, revisar documentos relevantes ou realizar entrevistas detalhadas com testemunhas-chave. Isso pode levar a uma análise superficial e apressada, que não considera todas as evidências e possibilidades. Como consequência, essa exigência poderá gerar também um clima de pressão e cobrança sobre os envolvidos na investigação, que podem se sentir obrigados a dar respostas rápidas e simples, sem aprofundar as questões.

Uma investigação de acidentes eficaz requer tempo e dedicação, e pode exigir mais de uma reunião para discutir, avaliar e refletir sobre as informações coletadas. É importante respeitar o ritmo e o processo da investigação, para se chegar a conclusões sólidas e desenvolver ações corretivas eficazes sem sacrificar a qualidade e a confiabilidade dos resultados.

Portanto, é importante dedicar o tempo necessário para conduzir uma investigação abrangente, incluindo reuniões adicionais, se necessário, para garantir que todas as informações sejam consideradas adequadamente e que ações apropriadas sejam identificadas. Somente assim é possível chegar a conclusões sólidas e desenvolver ações corretivas eficazes.

Erro 5 – Considerar somente o dano causado e não o dano potencial;

Um dos erros que podem comprometer a qualidade e a eficácia de uma investigação de acidente é considerar somente o dano causado e não o dano potencial. É essencial avaliar ambos os aspectos para entender completamente o impacto do acidente e desenvolver medidas de prevenção adequadas.

Focar apenas no dano causado pode levar a uma resposta reativa, onde apenas as consequências imediatas são tratadas. No entanto, deixar de considerar o dano potencial significa ignorar os riscos futuros e a possibilidade de acidentes semelhantes ou até de maior gravidade.

A análise de danos potenciais envolve considerar os riscos e perigos subjacentes que estiveram presentes antes do acidente e que podem levar a consequências mais graves. Para ilustrar, se um trabalhador sofreu uma queda por causa de um piso escorregadio, porém não teve nenhuma lesão. Mas será que isso significa que o acidente foi insignificante? Qual seria o potencial deste acidente? Um braço quebrado, uma lesão no crânio? É preciso avaliar se o piso estava molhado por causa de um vazamento, se havia sinalização adequada, se o trabalhador usava calçados apropriados e também os danos que poderiam ser gerados. Isso também inclui avaliar as condições de trabalho, os riscos identificados, as barreiras de segurança existentes e a eficácia das medidas de prevenção. Dessa forma, é possível identificar as causas e os fatores que contribuíram para o acidente e propor soluções para evitar que ele se repita ou que acidentes mais graves ocorram.

Portanto, é importante considerar tanto o dano causado quanto o potencial na investigação de acidentes, pois isso permite compreender melhor as causas e as consequências do acidente e desenvolver ações corretivas mais efetivas para evitar que ele se repita ou se agrave.

Agora diga aqui nos comentários qual destes erros em sua avaliação compromete mais uma investigação de acidentes?

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Os artigos reproduzidos neste blog refletem única e exclusivamente a opinião e análise de seus autores. Não se trata de conteúdo produzido pela RSData, não representando, desta forma, a opinião legal da empresa.

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